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通知公告

江西省本级医疗保险办理流程

来源: 发布时间:2019-12-26 17:29:13 浏览次数: 【字体:

江西省本级医疗保险窗口业务

经办流程

一、医保个人账户一次性支付

所需材料

1、单位/个人填报《江西省本级医疗保险个人账户一次性支付申请表》;

2、县级以上医院、公安机关或法院出具的死亡证明或殡葬部门出具的火化证;(待实现信息共享后取消)

3、需支付至指定继承人银行账户,还需公证部门出具的认定死者医疗保险个人账户由指定继承人继承的公证书,指定继承人有多位时,其它继承人需提供放弃继承的承诺书;

4需支付至参保人个人银行账户,需提供参保人身份证复印件及银行卡或存折复印件各一份并注明开户行全称。

业务理:窗口工作人员受理审核无误后在系统内做一次性支付处理;后台工作人员审核材料及信息后,将一次性支付汇总表交基金财务科进行待遇支付。

待遇支付:基金财务科核对数据无误后支付待遇。

 

二、门诊特殊慢性病待遇申报

1、所需材料

单位医保经办联络员将以下申报材料汇总,填写《江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病申请单位汇总表》,每月1-20日将申报材料和汇总表(电子档)提交到受理窗口

①《江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》(机关事业单位医保需盖单位公章);

②疾病诊断证明书原件;

③申报病种须提供的病历材料原件。

2.业务受理:单位医保经办联络员将准备好的材料提交窗口工作人员,窗口工作人员收到材料后,现场审核材料是否齐全,材料齐全的予以受理,材料不齐全的予以一次性告知

3.资格审核:待遇审核科组织医疗专家进行审核。

4.结果告知:申报次月中旬进入江西人社APP审核结果,审核通过的申报材料在系统内进行登记后归档,审核未通过的申报材料予以退还。

5.办理时限:自本轮次业务受理结束之日起30个工作日。

恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后抗排斥治疗6种门诊特殊慢性病,在本地区医疗机构确诊的,由省本级公立三级定点医疗机构直接审核确认,报待遇审核科录入系统,享受待遇,实行“一次不跑”服务。

 

三、门诊特殊慢性病定点医院年度变更申请

1.所需材料

参保人本人《江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病定点医院年度变更申请表》

2.业务受理:由个人或单位医保经办联络员每年年底将以上材料提交窗口,窗口工作人员受理材料后,更改相关信息,次年1月1日起执行

3.办理时限:即时办结。

 

四、转诊转院备案

1.所需材料:就诊定点医疗机构副主任以上医师提出转诊转院建议,填写《江西省医疗保险转诊转院备案表》(一式两份)。

2.业务办理:备案表经科主任签字,交该定点医疗机构医保管理部门定点医疗机构医保管理部门审核同意后在备案表上盖章,并将备案表参保人身份证拍照或扫描发送至省本级医保指定邮箱jxydjy456@163.com,待遇审核科收到备案邮件后办理备案手续(审核结果会原邮箱途径回复),开通异地就医直接结算服务

3.办理时限:即时办结。

友情提示:填写电子版《江西省医疗保险转诊转院备案表》附入院记录和身份证发送指定邮箱最便捷。(审核结果会原邮箱途径回复)

 

五、异地安置备案

1.所需材料参保人员本人填写并签字确认的《 江西省本级医疗保险异地安置备案表》(一式两份,需填写就诊医院全称,机关事业单位医保需盖单位公章)

2.业务理:单位医保经办联络员将准备好的材料提交窗口工作人员,窗口工作人员核定并办理备案手续,开通异地就医直接结算服务。

3.办理时限:即时办结。

 

 

 

六、异地急诊备案

1.所需材料

《江西省本级医疗保险异地急诊备案表》附入院记录原件

2.业务理:单位医保经办联络员或代办人将填写好的《江西省本级医疗保险异地急诊备案表》参保人身份证拍照送至省本级医保指定邮箱jxydjy456@163.com或提交给窗口工作人员,窗口工作人员收到备案材料后办理备案手续,开通异地就医直接结算服务。材料不齐的一次性告知

3.办理时限:即时办结。

友情提示:填写电子版《江西省本级医疗保险异地急诊备案表》附入院记录和身份证发送指定邮箱最便捷。(审核结果会原邮箱途径回复)

 

七、省本级医保特殊药品使用申报/终止备案

1.所需材料:

特药使用申报:

《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》(一式两份)

疾病诊断证明书原件

相关医疗文书(基因检测报告、免疫组化报告、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等)。

特药使用终止:

江西省医疗保险特药使用终止表》。

2.业务办理:就诊定点医疗机构特药责任医师根据病情提出特药使用或终止使用建议,并准备以上所需材料,报该定点医疗机构医保管理部门定点医疗机构医保管理部门审核并在《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》/《江西省医疗保险特药使用终止表上盖章,将上述材料、用药处方拍照或扫描发送省本级医保指定特药备案邮箱。

3.业务办理:待遇审核科收到材料进行备案特药定点医疗机构按月将特药备案纸质材料报经办机构归档

4.办理时限:即时办结。

 

八、意外伤害医疗费用医保待遇备案

1.所需材料:参保人员因意外伤害在统筹区内定点医疗机构就医时,填写《江西省基本医疗保险意外伤害备案表》(以下简称《备案表》)交予定点医疗机构医保管理部门。

2.业务办理:定点医疗机构医保管理部门将《备案表》和入院记录、参保人身份证拍照或扫描发送至省本级医保指定邮箱jxydjy456@163.com待遇审核科收到备案材料,材料齐全的核定办理备案手续,并及时反馈给医院;材料不齐全的予以一次性告知,实行“一次不跑”服务。

3.办理时限:即时办结。

友情提示:填写电子版《江西省基本医疗保险意外伤害备案表》附入院记录和身份证发送指定邮箱最便捷。(审核结果会原邮箱途径回复)

 

九、省直机关医保生育待遇申请

1.所需材料符合生育政策的女职工生育服务证(卡)

2.业务理:窗口工作人员现场核验办理登记手续。

3.办理时限:即时办结

 

十、医疗保险零星医疗费报销申请

1.所需材料

单位医保经办联络员将以下申报材料汇总,填写《江西省本级医疗保险零星报销待遇审核汇总表》,提交受理窗口

①参保人本人填写并签字确认的《江西省本级医疗费用零星结算申请表》;

门(急)诊、门诊特殊慢性病 费用报销需提供门诊发票原件、门诊费用明细清单原件(都需加盖医院原章)

住院 现已开通异地联网,住院可直接刷医保卡结算。刷卡过程中遇到问题可拨打电话:0791-86658523。特殊原因报销需提供住院发票原件、住院费用明细清单原件、入院记录原件、出院记录原件(都需加盖医院原章)及个人情况说明(此类报销要降低报销比例)

住院前急诊 费用报销需提供门诊发票原件、门诊费用明细清单原件、医院出具的急诊(抢救)记录及本次住院的入院记录原件、出院记录原件、住院发票原件、住院费用明细清单原件(都需加盖医院原章)及个人情况说明

大病特药 费用报销需提供《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》原件处方原件、发票原件、费用明细清单原件(都需加盖医院原章)

③个人银行复印件并注明开户行全称

2.业务受理窗口工作人员受理提交的报销材料,材料齐全的将医疗信息录入信息系统,打印《江西省医疗保险医疗费用零星报销受理单》,经单位医保经办联络员或参保人签字确认后,领取回执一份;若材料不全发给补充材料告知书,一次性告知补充所需材料不符合申报条件的现场回复

3.材料初审:待遇审核科初审人员对报销材料进行初审,打印《江西省本级医疗保险医疗费用报销拨款单》。

4.业务复核:待遇审核科复核人员对报销材料进行复核,审通过后生成支付计划基金财务科支付

5.办理时限:半年内完成待遇支付。

:自2020年1月1日起,办理了异地安置所在城市的医院普通门诊(只要和医保局联网)都可以进行零星报销,慢性病只能在指定医院就诊。

 

十一生育保险零星医疗费报销申请

1.所需材料参保人在终止妊娠或实施计划生育医疗行为结束后6个月内,持以下材料报受理窗口

生育医疗费用发票、诊断证明、费用清单、出院小结和相关检查报告等;

参保人持身份证进行现场核实如属参保男职工未就业配偶生育的还需出示配偶的身份证

参保人银行存折(银行卡)复印件(如社保卡已开通银行功能,此项可不提供)。

④结婚证、《(再)生育服务证》、婴儿出生(或死亡)证(提供以上证件号码信息以备核验

2.材料初审:窗口工作人员审核,材料齐全的,打印《江西省本级生育保险医疗费用零星报销受理单》,经参保人确认签字后,领回执一份;若材料不全的,一次性告知补充材料。

3.信息录入:窗口工作人员将生育医疗费用明细逐条录入系统。

4.业务复核:待遇审核科复核人员对报销材料进行复核,审通过后生成支付计划基金财务科支付

5.办理时限:半年内完成待遇支付。

 

十二、账户信息错误致发放失败待遇二次支付

1.所需材料单位医保经办联络员持委托书及参保人银行卡、个人持参保人身份证及银行卡至受理窗口办理

2.业务受理:窗口工作人员在系统中核实信息后受理业务,并打印《江西省本级零星报销支付失败数据重新支付申请表》。

3.业务审核待遇审核科复核人员复核后,材料移交基金财务科

4.待遇支付:基金财务科按照《江西省本级零星报销支付失败数据重新支付申请表》再次支付待遇。

5.办理时限:90日完成待遇支付

 

业务办理须知

(一)办理地点:江西省医疗保险基金管理中心

南昌市中山西路58号(地铁1号线滕王阁站1号口)

(二)业务受理时间

周一至周五     上午9:00—12:00  下午13:30—17:30

工作日延时服务 中午12:00—13:30

双休日及节假日延时服务 上午9:00—12:00

(三)电子邮箱jxydjy456@163.com,jxydjy123@163.com

 

 

 

终审:蔡勇